Форма 2-ИНО                                                         
                                          Федеральное агентство связи

                                          Тверская ул., д. 7, Москва, 125375



Application for a Temporary Russian Amateur Radio License
Заявление-анкета на оформление разрешения на временную работу иностранным
радиолюбителям с территории Российской Федерации
(issued only for non-Russian citizens if applied 1 month before the event)
(выдается для иностранных граждан при условии поступления настоящего
заявления в Министерство информационных технологий и связи Российской федерации 
за 1 месяц до предполагаемой работы в эфире с территории России)

1. Name ______________________________________________________________
   Фамилия                                                            
2. Given Names________________________________________________________
   Имя, Отчество                                                      
4. Citizenship _______________________________________________________
   Гражданство                                                        
5. Class of license __________________________________________________
   Категория 
6. Number of license _________________________________________________
   Номер лицензии 
7. Validity of license _______________________________________________
   Срок действия лицензии
8. Call sign _________________________________________________________
   Позывной сигнал
9. Required period for temporary license _____________________________
   Необходимый период для выдачи разрешения на эксплуатацию           
10. Location of amateur station in Russia (complete address)__________
    Место раположения радиостанции в России (адрес)
    __________________________________________________________________

11. Equipment to be use (manufacturer, type and serial number)_________
  Используемое оборудование (фирма-изготовитель, тип, заводской номер)
    __________________________________________________________________

12. Number of expertise "GRFC" _______________________________________
    Номер заключения экспертизы ФГУП "Главный радиочастотный центр"   
13. Complete address for dispatch of a license with an indication of  
    a postal index ___________________________________________________
    Полный адрес для высылки разрешения с указанием почтового индекса 



   I declare that the information, supplied on this form is correct.  
   Я заявляю, что предоставленные мною сведения являются правильными. 



    Application signature _________________ date ________________ 
    Подпись заявителя                       Дата