ЗАМЕСТИТЕЛЮ ДИРЕКТОРА ФГУП       
                                     "ГЛАВНЫЙ РАДИОЧАСТОТНЫЙ ЦЕНТР"     
                                      117951, ГСП-1, г.Москва, В-9      
                                    2-й Спасоналивковский пер., д. 6    

                                             В.М.ЕЛИСЕЕВУ               


Заявка на установку радиолюбительского ретранслятора



Прошу оформить разрешение на установку радиолюбительского ретранслятора.
Сведения о ретрансляторе:                                               

1. Место установки _____________________________________________________
                       (адрес с указанием области, края, республики)    
Географические координаты: _____________________________________________

2. Принадледность ретранслятора ________________________________________
                             (наименование организации или 
                               Ф.И.О. лица-владельца радиостанции)    
3. Позывной сигнал радиостанции-владельца ретраслятора _________________

4. Ответственный за эксплуатацию ретранслятора _________________________
                                             (Ф.И.О. с указанием личного позывного) 
	
5. Технические характеристики ретранслятора:                            

5.1. Тип ретранслятора _________________________________________________

5.2. Мощность передатчика (Вт)__________________________________________

5.3. Частота приема (МГц) ______________________________________________

5.4. Частота передачи (МГц) ____________________________________________

5.5. Класс излучения ___________________________________________________

5.6. Тип антенны (передающей, приемной) ________________________________

5.7. Коэффициент усиления антены (передающей, приемной) ________________

5.8. Высота установки антенны над уровнем земли (м) ____________________

6. Банковские реквизиты (для юридических лиц) __________________________
________________________________________________________________________

7. Паспортные данные (для физических лиц):Серия _______ , № ____________
Выдан: _________________________________________________________________
        (наименование организации, выдавшей паспорт и дата выдачи)

8. Полный почтовый адрес (с обязательным указанием постового индекса) __
________________________________________________________________________

9. Особые отметки ______________________________________________________
________________________________________________________________________

подпись, дата                                                           

                                              СОГЛАСОВАНО:              

                                             ДИРЕКТОР ФГУП              
                                  "РАДИОЧАСТОТНЫЙ ЦЕНТР ЦЕНТРАЛЬНОГО    
                                          ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА"          
                               103030, г.Москва, ул.Достоевского, д.1/21


                               Подпись, дата                            

                                            и.о. директора А.Н. Кузенков

                                   М.П.