Место для фотографии                                               

                                 ФГУП "Радиочастотный центр        
                                 Центрального федерального округа" 


АНКЕТА - ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу:                                                             

1. Выдать мне  разрешение на эксплуатацию любительской радиостанции
танции _____________________ категории;                            
2. Перевести принадлежащую  мне радиостанцию (личный позывной      
________________) в _______________________ категорию.             

О себе сообщаю следующие данные:                                   
Фамилия ___________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

Родился  "___" __________ 19__ г.                                  

в _________________________________________________________________
          (деревня, поселок, город, край, республика)              

Паспорт: серия _____ № ______________                              

Выдан "___" ____________ ______ г.                                 

___________________________________________________________________
(орган, выдавший паспорт)
Прописан по адресу:________________________________________________
___________________________________________________________________
                                     
Телефоны:__________________(служебный);__________________(домашний)

"Я изучил документы, регламентирующие любительскую радиосвязь  
в Российской Федерации, и обязуюсь соблюдать их требования".  


  ____________________         "_____" ________________ 200___ г.
   (подпись заявителя)